保険会社等の方へ（医師面談申し込み）
医師面談申し込みについて
当クリニックでは、保険会社などから患者さまの診療情報について、医師との面談を受け付けております。診療情報の開示にあたるため、刑法上の守秘義務があり、厳密な書類上の手続きが必須となります。診療情報の開示には、患者さまからの同意が必要です。
面談申込～意見書（診断書）お渡しまでのフロー
- 下記様式をダウンロードし、必要事項をご記入ください。
- 必要な書類を添えて窓口へ持参または、郵送にてお申し込みください。
- 当院に必要書類到着後、医師が内容を確認し、面談の可否を決定します。
- 面談可能な場合、医師と調整のうえ、日程を担当よりお電話にてご連絡いたします。
※面談可能日程は、必要書類到着より1週間以降となります。 - 面談日にご来院いただき、医師との面談後、書類をお渡しいたします。
面談申込書/面談申込書記入例
面談費用：7,700円（税込） ※窓口での現金払いとなります。
郵送先：医療法人 大宮シティクリニック 総務企画部 企画グループ
住所：〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町1-7-5 ソニックシティビル30階
電話：0570-039-489（ガイダンス 4）
「面談申込書」提出の際に必要な書類
- 申請者本人が確認できる書類及び所属が確認できる書類
（運転免許証などの顔写真及び生年月日が確認できるもののコピー、社員証のコピー） - 面談申込書（「患者本人記入欄」への記入が必須となります。）
- 意見書《診断書》（原本）
診断書（当クリニック指定書式）発行をご希望の方へ
診断書（当クリニック指定書式）発行について
診断書は当クリニック指定書式にて発行いたします。
申請、発行書類のお渡しはご本人様のみです。
会社指定書式をご希望の方は、 診断書（意見書）発行をご希望の方へ をご参照ください。
診断書発行申込～お渡しまでのフロー（当クリニック指定書式の場合）
- 外来診療時間内に窓口へお越しください。ご予約は不要です。
- 医師の診察にお入りいただきます
- ご来院当日に診断書（当クリニック指定書式）をお渡しいたします。
持ち物：保険証、診察券（お持ちの方のみ）
外来診療時間：月～金 8：45～11：30、13：45～16：00
土 8：45～11：30
料金：\3,300（税込み）＋ 外来診察料 ※当日お伝えします
診断書（意見書）発行をご希望の方へ
診断書（意見書）発行について
会社指定書式の診断書（意見書）発行をご希望の方は下記フローでのお渡しとなります。
申請、発行書類のお渡しはご本人様のみです。
診断書（意見書）発行申込～お渡しまでのフロー
- 下記様式をダウンロードし、必要事項をご記入ください。
- 必要な書類を添えて窓口へ持参または、郵送にてお申し込みください。
- 当院に必要書類到着後、内容を確認し、発行可否を決定します。
- 当院より発行可否をご連絡いたします。
- 外来診療時間内に窓口へお越しください。
- 医師の診察にお入りいただきます。
- 5.のご来院から1週間後以降で診断書（意見書）をお渡しします。
外来診療時間内に窓口へお越しください。※郵送対応は不可
郵送先：医療法人 大宮シティクリニック 総務企画部 企画グループ
住所：〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町1-7-5 ソニックシティビル30階
外来診療時間：月～金 8：45～11：30、13：45～16：00
土 8：45～11：30
料金：\5,500～\7,700（税込み）＋ 外来診察料 ※当日お伝えします
診断書（意見書）発行依頼書/診断書（意見書）発行依頼書（記入例）
「診断書（意見書）発行依頼書」提出の際に必要な書類
- 診断書（意見書）発行依頼書
- 診断書（意見書）（原本）