健康診断結果の診断書について
健康診断の結果について、任意書式への転記をご希望の方は、下記フローでのお渡しとなります。
健康診断結果の診断書申込～お渡しまでのフロー（健診受診前にお申し込みの場合）
- 下記様式をダウンロードし、必要事項をご記入ください。
- 必要な書類を添えて窓口へ持参または、郵送、FAXにてお申し込みください
※原則受診日の8日前まで - 当院に必要書類到着後、担当者が内容を確認し、発行可否をお電話にてご連絡いたします。
- 発行可の場合は、健診当日に任意書式の原本をご持参ください。
- 健診当日、発行費用を窓口でお支払いいただきます。
- 受診日より約14日後に健診結果と一緒に郵送いたします。
診断書発行依頼書/発行依頼書記入例
発行費用：5,500円（税込）、転記 ￥1,100円（税込）
※健診当日窓口でのお支払いとなります。
郵送先：医療法人 大宮シティクリニック 総務企画部 企画グループ
住所：〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町1-7-5 ソニックシティビル30階
電話：0570-039-489（ガイダンス 4）
FAX：048-647-3930
健康診断結果の診断書申込～お渡しまでのフロー（健診受診後にお申し込みの場合）
- 下記様式をダウンロードし、必要事項をご記入ください。
- 必要な書類を添えて窓口へ持参または、郵送、FAXにてお申し込みください
- 当院に必要書類到着後、担当者が内容を確認し、発行可否をお電話にてご連絡いたします。
- 発行可の場合は、外来診療時間内に窓口へ任意書式の原本をご持参ください。
※発行費用をお支払いいただきます。
※当日の発行は出来兼ねます。 - 任意書式の原本をご持参いただいてから8日後以降、外来診療時間内にご来院ください。
健康診断結果の診断書をお渡しいたします。
※郵送対応は行っておりません。
診断書発行依頼書/発行依頼書記入例
発行費用：5,500円（税込）、転記 ￥1,100円（税込）
郵送先：医療法人 大宮シティクリニック 総務企画部 企画グループ
住所：〒330-8669 さいたま市大宮区桜木町1-7-5 ソニックシティビル30階
外来診療時間： 月～金 8：45～11：30、13：45～16：00
土 8：45～11：30
電話：0570-039-489（ガイダンス 4）
FAX：048-647-3930
「健康診断結果の診断書発行依頼書」提出の際に必要な書類
- 健康診断結果の診断書発行依頼書（「使用目的欄」への記入が必須となります。）
- 任意書式の診断書のコピー