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【希望検査内容】 （該当箇所に）
人間 ドック
協会けんぽ 人間ドック
協会けんぽ 健診
生活習慣病 健診
雇入時 健診
定期 健康診断
特定業務 従事者健診
海外派遣 労働者健診
A【契約形態】 ※事業所からの 依頼時に記入
・健康保険組合の補助利用 （費用は健保組合へ請求）
A【契約形態】_人間ドック_健康保険組合の補助利用（費用は健保組合へ請求）
A【契約形態】_協会けんぽ人間ドック_健康保険組合の補助利用（費用は健保組合へ請求）
A【契約形態】_協会けんぽ健診_健康保険組合の補助利用（費用は健保組合へ請求）
A【契約形態】_生活習慣病健診_健康保険組合の補助利用（費用は健保組合へ請求）
A【契約形態】_雇入時健診_健康保険組合の補助利用（費用は健保組合へ請求）
A【契約形態】_定期健康診断_健康保険組合の補助利用（費用は健保組合へ請求）
A【契約形態】_特定業務従事者健診_健康保険組合の補助利用（費用は健保組合へ請求）
A【契約形態】_海外派遣労働者健診_健康保険組合の補助利用（費用は健保組合へ請求）
・当院と直接契約 （費用は事業所請求）
A【契約形態】_人間ドック_当院と直接契約（費用は事業所請求）
A【契約形態】_協会けんぽ人間ドック_当院と直接契約（費用は事業所請求）
A【契約形態】_協会けんぽ健診_当院と直接契約（費用は事業所請求）
A【契約形態】_生活習慣病健診_当院と直接契約（費用は事業所請求）
A【契約形態】_雇入時健診_当院と直接契約（費用は事業所請求）
A【契約形態】_定期健康診断_当院と直接契約（費用は事業所請求）
A【契約形態】_特定業務従事者健診_当院と直接契約（費用は事業所請求）
A【契約形態】_海外派遣労働者健診_当院と直接契約（費用は事業所請求）
・上記2つの併用
A【契約形態】_人間ドック_上記2つの併用
A【契約形態】_協会けんぽ人間ドック_上記2つの併用
A【契約形態】_協会けんぽ健診_上記2つの併用
A【契約形態】_生活習慣病健診_上記2つの併用
A【契約形態】_雇入時健診_上記2つの併用
A【契約形態】_定期健康診断_上記2つの併用
A【契約形態】_特定業務従事者健診_上記2つの併用
A【契約形態】_海外派遣労働者健診_上つの併用
B【予約方法】 （該当箇所に）
・一括予約 （担当者が日程を 調整しまとめて予約）
B【予約方法】_人間ドック_一括予約（担当者が日程を調整しまとめて予約）
B【予約方法】_協会けんぽ人間ドック_一括予約（担当者が日程を調整しまとめて予約）
B【予約方法】_協会けんぽ健診_一括予約（担当者が日程を調整しまとめて予約）
B【予約方法】_生活習慣病健診_一括予約（担当者が日程を調整しまとめて予約）
B【予約方法】_雇入時健診_一括予約（担当者が日程を調整しまとめて予約）
B【予約方法】_定期健康診断_一括予約（担当者が日程を調整しまとめて予約）
B【予約方法】_特定業務従事者健診_一括予約（担当者が日程を調整しまとめて予約）
B【予約方法】_海外派遣労働者健診_一括予約（担当者が日程を調整しまとめて予約）
・名簿予約 （名簿提出 → 当院が日程割当）
B【予約方法】_人間ドック_名簿予約（名簿提出 → 当院が日程割当）
B【予約方法】_協会けんぽ人間ドック_名簿予約（名簿提出 → 当院が日程割当）
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B【予約方法】_生活習慣病健診_名簿予約（名簿提出 → 当院が日程割当）
B【予約方法】_雇入時健診_名簿予約（名簿提出 → 当院が日程割当）
B【予約方法】_定期健康診断_名簿予約（名簿提出 → 当院が日程割当）
B【予約方法】_特定業務従事者健診_名簿予約（名簿提出 → 当院が日程割当）
B【予約方法】_海外派遣労働者健診_名簿予約（名簿提出 → 当院が日程割当）
・個別電話予約 （受診者が各自電話予約）
B【予約方法】_人間ドック_個別電話予約（受診者が各自電話予約）
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B【予約方法】_雇入時健診_個別電話予約（受診者が各自電話予約）
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B【予約方法】_特定業務従事者健診_個別電話予約（受診者が各自電話予約）
B【予約方法】_海外派遣労働者健診_個別電話予約（受診者が各自電話予約）
・WEB予約 （受診者が各自WEB予約）
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・仲介経由
B【予約方法】_人間ドック_仲介経由
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B【予約方法】_生活習慣病健診_仲介経由
B【予約方法】_雇入時健診_仲介経由
B【予約方法】_定期健康診断_仲介経由
B【予約方法】_特定業務従事者健診_仲介経由
B【予約方法】_海外派遣労働者健診_仲介経由
※ 本申込に加え、別途送付される申込内容に関する確認書（同意書）・名簿等の提出をお願いいたします。
希望受診時期・曜日など
受診人数（概算）
～10人～30人～50人～100人～1000人1001人以上
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